רשלנות רפואית בסרטן (אונקולוגיה)

♦  רקע כללי

במחלות הסרטן קיימת חשיבות עליונה לעירנותם הן של הצוות הרפואי, הן של המטופלים לשינויים או תסמינים שונים, לביצוע בדיקות תקופתיות והכל במטרה להגיע לאבחון מוקדם של המחלה, שמהווה מפתח לשיעורי ריפוי טובים. אבחון מוקדם של מחלת הסרטן עשוי להיות מה שיבדיל בין החלמה למוות והשפעתו על סיכויי ההישרדות עצומה. לכל מחלת סרטן גורמי הסיכון האופייניים לה ובהתאם להם מופנים המטופלים לבדיקות תקופתיות, כשגרה ובעת הופעת תסמינים מחשידים.

בנוסף, נודעת חשיבות רבה לאבחון מדויק של סוג הסרטן ושלב המחלה גם לאחר גילוי המחלה לטובת התאמתו של טיפול מדויק, ברמת האפקטיביות הגבוהה ביותר. ירידה משמעותית במשקל ללא סיבה ידועה, הזעות לילה, עייפות ותשישות, חום והפחתה בחיוניות הכללית – הם בין התסמינים המשותפים לרובן ככולן של מחלות הסרטן. בנוסף אליהם, קיימים תסמינים ספציפיים לכל אחת ממחלות הסרטן, המושפעים, בין היתר, מהאיבר שנפגע במחלה.

תהליך האבחון מתחיל באנמנזה ותשאול רפואיים ובדיקה קלינית, וכולל, בין היתר, בדיקות מעבדה ודם, בדיקות הדמיה כדוגמת צילומי רנטגן, אולטרה-סאונד, CT, MRI, מיפויים מסוג PET ומסוגים נוספים, אנדוסקופיה וביופסיה.

♦  סוגי הרשלנות הרפואית הנפוצים בהקשר של מחלות הסרטן

רשלנות רפואית ואיחור באבחון: אי התייחסות לתסמינים מחשידים והיעדר או איחור בהפנייה לבדיקות מתאימות.

רשלנות רפואית ואבחון שגוי: פענוח שגוי של בדיקות ואבחון מוטעה של סוג המחלה הגוררים איחור בטיפול או מתן טיפולים רפואיים לא מתאימים.

רשלנות רפואית וטיפול שגוי: מתן טיפולים רפואיים לא מתאימים (או שימוש בתרופות פג תוקף) לפי סטנדרטים רפואיים סבירים, או מתן טיפולים רפואיים שאינם נחוצים ומסבים נזק.

♦  הנזק

הנזק שנגרם, על פי רוב, בגין איחור באבחון מחלה ממארת הינו מטבע הדברים התפשטות המחלה, פגיעה בסיכויי ההחלמה, קיצור תוחלת החיים ולעיתים אף ההכרח להיזקק לטיפולים קשים יותר – הן אונקולוגים (כימותרפיה וקרינה) והן כירורגים (כריתת איברים). בתביעות אלו, מתעוררת לעיתים קרובות סוגיה משפטית ייחודית בנושא “סיכויי ההחלמה” אלמלא הרשלנות.

במקרים רבים, הרשלנות הרפואית לא גרמה להופעת המחלה (הגידול), אלא רק להחמרתה (התפשטות הגידול), ולפיכך הפיצוי לו זכאי הנפגע הינו אך ורק כשיעור ההחמרה בגין האחור באבחון. יחד עם זאת, ישנן מחלות ממאירות, כגון מלנומה (סרטן העור), תאים טרום ממאירים בצוואר הרחם (CIN) ועוד, אשר איבחון מוקדם שלהן עשוי להוביל לטיפול כירורגי פשוט ולהחלמה מלאה. במקרים כגון אלו, ניתן לייחס את מלוא הנזק הנובע מהגידול הממאיר לרשלנות הרפואית אם זו מנעה אבחון מוקדם.

♦  מי אחראי?

רובן המכריע של התביעות באונקולוגיה כלל אינן מוגשות בשל כשלים טיפוליים של רופאים מתחום האונקולוגיה. בניגוד לתביעות הנוגעות לתחומי רפואה אחרים, כדוגמת כירורגיה, מיילדות והרדמה, שם מיוחס הכשל הטיפולי, כמעט תמיד, למומחה העוסק בתחום, “מייצרות” המחלות האונקולוגיות עילות תביעה כנגד מומחים לאונקולוגיה רק במקרים נדירים יחסית. תביעות רשלנות רפואית בהקשרן של מחלות אונקולוגיות הולכות ותופסות נפח מספרי הולך וגדל בשנים האחרונות.

הגם שהדברים אינם מבוססים אצלנו בסטטיסטיקה מבוקרת, הרי שתחושתנו, מניסיוננו המקצועי, הנה שתחום המחלות האונקולוגיות עומד להיות שני אך ורק לתחום המיילדות בהיקף התביעות המוגשות בו. גם פילוח של נפח פניות של לקוחות, לבירור שאלת קיומה של עילת תביעה בעניינם, להבדיל מנפח התביעות המוגשות בפועל, מראה כי התחום האונקולוגי “מוביל” על מקצועות רפואה רבים אחרים, אשר נחשבים מאז ומתמיד כרווי סיכונים משפטיים.

בהקשר אחרון זה ניתן לציין את קיומו של פער משמעותי וייחודי בין מספר הפניות לעורכי דין לבירור קיומה של רשלנות רפואית בתחום האונקולוגי לבין מספר התביעות המוגשות בפועל, בסופו של דבר, בתחום זה. פער זה גוזר את אחד המאפיינים של הטיפול המשפטי ב”תביעות אונקולוגיות”.

בעוד שבמקרים רבים ניתן לזהות ולקבוע, בקלות יחסית, קיומו של כשל טיפולי, אשר כשלעצמו עשוי לגלם התרשלות של הרופא, הרי שבחלק גדול מן המקרים אין די בכשל זה כדי לייצר עילת תביעה מכוח עוולת הרשלנות שבפקודת הנזיקין. הסיבה לכך נעוצה באחד משלושת רכיביה של עוולת הרשלנות שרק בקיומם הקומולטיבי משתכללת עילת התביעה הנזיקית. בדברים אלה אנו מכוונים לרכיב גרם הנזק או, במילים אחרות, לדרישת קיומו של קשר סיבתי בין ההתרשלות לבין הנזק הנטען.

ואכן, מקרים רבים של כשל רפואי, ובעיקר אבחוני, בנוגע למחלה אונקולוגית אינם משתכללים כדי תביעה נוכח הצורך, והקושי שבצידו, להוכיח כי התרשלותו של הרופא המטפל אכן תרמה למצב תחלואתו של המטופל, בין אם על דרך אי מניעת המחלה ובין אם על דרך הגריעה מסיכויי ההחלמה ממנה.

♦  רשלנות רפואית בשל אי נקיטה בצעדים למניעת התפרצותן של מחלות ממאירות 

קטגוריה שלמה של תביעות, גם אם חדישה יחסית, עוסקת ברשלנות רפואית בשל אי נקיטה בצעדים למניעת התפרצותן של מחלות ממאירות. חדישה יחסית אמרנו, שכן תביעות אלו הולכות יד ביד עם ההתפתחויות ופריצות הדרך מהעת האחרונה בתחומי הגנטיקה. בגדרן של תביעות אלו ניתן למנות, למשל, תביעות על התעלמות מרקע משפחתי המייצר סיכון לתחלואה הקשורה בהורשה גנטית, כסרטן המעי הגס וסרטן השד והשחלות.

בעוד שכשל בהפניה לבדיקות אבחון מוקדם של מטופלים המצויים בסיכון גנטי לחלות בסרטן המעי הגס, ידוע מזה שנים כמבסס עילת תביעה ברשלנות הרפואית, הרי שאי הפנייתן לבירור גנטי של נשים המצויות בסיכון גנטי לחלות בסרטן השד והשחלות, קנתה לה אחיזה רק בעת האחרונה כעילה לתביעה ברשלנות רפואית, וזאת במקביל להעמקת המודעות הרפואית בנושא. נדגיש כי במקרה אחרון זה נסמכת עילת התביעה על כשל רפואי שמתרחש עוד טרם חלתה המטופלת בסרטן, וביחס לנקודת זמן, במישור יחסי מטפל-מטופל, שהיא ייחודית מאד לתחום האונקולוגי ושרק לעיתים נדירות תהא רלוונטית לתחומי רפואה אחרים.

צומת ההזדמנויות הבאה, במימד הזמן והמהות של המפגש הטיפולי, ממוקמת בנקודה בה יכול וצריך המטפל לאבחן מצב של טרום ממאירות. במאמר מוסגר ייאמר כי קטגוריית מקרים זו, כקודמתה “הגנטית”, אינה נוגעת ומערבת בדר”כ את הרופאים האונקולוגים, אלא את רופאי “הקו הראשון” בהקשר של מחלות אונקולוגיות שהם, בדרך כלל, רופאי משפחה, רופאי נשים, גסטרואנטרולוגים ורופאי עור.

מסתבר כי המחלות האונקולוגיות מייצרות הרבה יותר תביעות כנגד רופאים מדיסציפלינות אלה מאשר כנגד האונקולוגים עצמם, אשר, ברוב המקרים, נכנסים לתמונה כאשר המחלה כבר אובחנה (ועילת התביעה, ככל שקיימת, נתגבשה לה זה מכבר…). תביעות רשלנות אי מניעת סרטן רבות מוגשות בגין אירועים המתרחשים בצומת הזדמנויות זו, של מצבי טרום ממאירות.

ביניהן ניתן למצוא מקרים של טיפול כושל בנגעי עור ברי סיכון טרם היותם לממאירים, ומקרים של טיפול כושל במצבי טרום ממאירות בצוואר הרחם (CIN), הן נוכח התעלמות מגורמי סיכון מיוחדים המחייבים, באופן מובהק, הפנייה של מטופלת לבדיקות PAP, הן בשל אי ביצוע בדיקות תקופתיות לנשים המצויות בסיכון רגיל, והן בשל טיפול שאינו נאות מקום בו אובחן בפועל מצב של טרום ממאירות.

♦  מנסיוננו

לעיתים קרובות פונה אל משרדנו מטופל, בטענה שכשל רפואי גרם לאיחור ניכר באבחון מחלתו הממארת, אלא שבירור שנעשה במשרדנו מעלה שאף שהאיחור באבחון אכן מהווה התרשלות, לעיתים אף חמורה, איחור זה לא שינה באופן משמעותי את הפרוגנוזה של המחלה המקורית.

במקרה כזה, חרף קיומו של רכיב ההתרשלות, לא תקום עילת תביעה בנזיקין בשל היעדרו של רכיב גרם הנזק. קושי רפואי – משפטי זה מאפיין את התחום האונקולוגי, בשונה, למשל, מהתחום הכירורגי המובהק, ומביא, כאמור, למצב דברים בו נפח התביעות המוגשות לבתי משפט בנוגע למחלות אונקולוגיות קטן במידה רבה, באופן יחסי, מנפח התלונות עמן פונים אלינו חולים ואף מנפח הכשלים הטיפוליים המזוהים על ידינו בוודאות.

הגברת המודעות הציבורית לזכויות המטופל בכלל, והמעמד המוביל אותו הולך ותופס תחום המחלות האונקולוגיות בגדרן של תביעות הרשלנות הרפואית, בפרט, מצדיקים מחשבה, מצד העוסקים בכך, בדבר הפעולות הראויות בביצוע לצמצום היקפם של מקרי כשל טיפולי רשלני במחלות אונקולוגיות.

נתון מאפיין השזור בדברים שהבאנו לעיל, לפיו מתרחשים רובם של המחדלים והמעשים הרשלניים דווקא אצל רופאים מדיסציפלינות שאינן אונקולוגיות, מחייב נקיטה בפעולות נמרצות להטמעת הידע האונקולוגי בקרב רופאים מתחומי רפואה אחרים, הבאים במגע עם מטופלים שהינם נושאים את המחלה הממארת או את הפוטנציאל לחלות בה.

♦  מומחה או לא?

ראוי לזכור בהקשר זה את מצב הדברים המשפטי, לפיו נבחנת התנהלותו של הרופא הכללי על פי סטנדרט הרופא המומחה, ואין זה משנה, לעניין זה, אם רמת הידע והמומחיות הנדרשת מהרופא הכללי, ברמת העיקרון, הנה נמוכה מרמת המיומנות המקצועית הנדרשת מרופא מומחה בהקשר הרפואי הנדון.תוצאה זו נובעת מן הכלל המשפטי לפיו בוחנים רמת טיפול לפי סטנדרט הטיפול הנאות והראוי הנהוג בתחום בו צריך היה החולה להיות מטופל בפועל.

יתרה מזו, הגם שבדרך כלל צריכות החלטותיו ופעולותיו של הרופא להיות מבוססות על ידע רפואי עדכני ובהתאם לנורמות המקובלות אותה עת בעולם הרפואה, הרי שסבירותם של אמצעי הזהירות בהם על הרופא לנקוט, נקבעת על פי אמות מידה אוביקטיביות-נורמטיביות, ועל כן יתכנו מקרים, גם אם לא רבים, בהם הפרקטיקה הנהוגה עלולה שלא לענות על סטנדרט ההתנהלות הרפואית הנדרש.

כללים משפטיים אלה מחייבים ביתר שאת, לדעתנו, את המסקנה אליה הגענו על סמך בחינת נתוני ההתרחשויות המשפטיות בהקשרן של מחלות אונקולוגיות, בדבר הצורך בהעמקת הידע האונקולוגי בקרב רופאים מתחומי רפואה אחרים.